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☆ 胸のお悩みについてお聞かせください。（複数回答可） 必須
　 大きい　 小さい　 離れている　
垂れている　 左右の大きさが違う　
高さがない　 大きくて広がる　
デコルテが痩せている
※ その他：
出産のご経験はございますか？ はい　 いいえ
 
☆ 現在お使いのブラジャーについてお聞かせ下さい。
種類は？ 必須 エクサブラ　　 市販のブラジャー
その他の補正下着　　 その他
サイズ 必須
アンダーはどうですか？ 必須 きつい　 ちょうど良い 緩い
ブラのホックの位置は？ 必須 一番キツい位置　 真ん中 一番緩い位置
アンダーサイズの実寸は？ cm

カップはどうですか？
　必須

 胸がはみ出る
ぴったり　
隙間が空く
その他
※ その他の場合：
パッドは使用していますか？
　必須
 薄手パッドを使用　
厚手パッドを使用
パッドは不使用　
その他
※ その他の場合：
ワイヤーの長さとお胸の下の丸みを比べてください 必須 ワイヤーのほうが小さい
ワイヤーに対して胸の下の丸みがあっている
ワイヤーのほうが大きい
その他
※ その他の場合：
現在、ご使用中のブラのカップ形状は？
必須		 ハーフカップ
3/4カップ
フルカップ
その他
※ その他の場合：
   
現在のブラの着け心地はいかがですか？
エクサブラ以外にご興味のある商品はございますか？
（複数回答可）		 アップルガードル
ショートガードル
プッシュアップインナー
ウエストシェーパー
グロウナイト
エクサエッセンス
エフワントップ
エクサプリプラス
※ その他の場合
ご相談などご自由にご記入ください。
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